インターネット申し込み（個人）

※以下の内容にもれなくご記入いただき、必要書類を添付の上、送信して下さい。

ご希望の店舗と収納タイプ
ご希望の店舗 (必須)	安謝店泉崎店
収納タイプを選択してください。 (必須)
お申込み人様について
お名前 (必須)
ふりがな (必須)
生年月日 (必須)
携帯電話(必須)
メールアドレス (必須)
お勤め先について
お勤め先名称 (必須)
お勤め先電話番号 (必須)
お勤め先住所 (必須)
業種(必須)
必要書類（必須）　※①、②の両方のコピーを添付して下さい。外国籍の方は在留カード、特別永住者証明書のいずれか1点でも可能です。（スマホ、携帯で写真を撮り、その画像でも結構です）
①運転免許証(表・裏)のコピー（現住所記載）運転免許証のない方は水道光熱費の領収書のコピー（過去１ヶ月）表裏
②健康保険証のコピー（現住所記載・勤め先記載）表裏
通信欄ご要望、連絡事項などご自由にお書きください。

送信確認　

上記入力内容をご確認いただきましたら、チェックを入れて送信ボタンをクリックしてください。